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體外循環術后患者發生應激性高血糖與預后相關性

時間:2019-12-27 10:46作者:黃潤 戴垚 張婷婷
本文導讀:這是一篇關于體外循環術后患者發生應激性高血糖與預后相關性的文章,無糖尿病史的患者,受到創傷等應激后,隨機兩次以上測定血糖水平,其空腹血糖≥7.00mmol/L或隨機血糖≥11.10mmol/L,即可診斷為應激性高血糖(stress-induced hyperglycemia,SHG)。

  摘    要: 目的 分析體外循環術后患者應激性高血糖(SHG)預后的影響因素,為后續優化SHG應對流程,形成閉環式處理方案奠定基礎。方法 收集經體外循環手術患者資料,內容包括患者一般資料、預后指標、患者目標血糖值達標時間等。采用描述性分析、χ2檢驗、方差分析等進行預后分析。結果 本研究共納入368例經體外循環術后患者,其中SHG患者224例(60. 87%);颊呤状芜_到目標血糖值(<11. 10mmol/L)平均時間為(15. 00±1. 20) h,72小時內再次和三次發生SHG患者分別額外需要(8. 00±1. 10) h和(6. 00±0. 90) h達到目標血糖值。發生SHG(術后首次血糖值≥11. 10mmol/L)患者死亡率高于無SHG患者(血糖值<11. 10mmol/L),在心律失常、肺部感染、乳酸升高、腎功能衰竭、低血糖等并發癥發生率、監護時長、機械通氣時長、住院費用等方面均不同程度高于無SHG患者(P <0. 05)。結論 體外循環術后SHG發生率高,容易反復,預后較差。制定合理措施、選擇合適管控流程、配合培訓開展將有利于SHG控制。

  關鍵詞: 體外循環; 應激性高血糖; 預后;

  無糖尿病史的患者,受到創傷等應激后,隨機兩次以上測定血糖水平,其空腹血糖≥7.00mmol/L或隨機血糖≥11.10mmol/L,即可診斷為應激性高血糖(stress-induced hyperglycemia,SHG)[1]。據統計,60%~70%經體外循環心臟術后患者易發SHG[2]。多項研究顯示SHG容易誘發致死性心律失常、增加機體感染,呼吸功能不全等并發癥,是影響心臟手術近期和遠期預后的獨立危險因素[3]。目前,臨床尚未形成規范、系統的SHG管理調控模式,何種血糖目標值及管控方案更適用于體外循環術后患者依舊存在爭議。護士作為臨床一線,準確評估、早期發現、協同醫生積極處理,對于預防和控制SHG進展具有重要意義。因此,了解體外循環術后患者發生SHG與患者預后的相關性,有助于后續調控方案的合理化制定及應用,進一步完善臨床護理實踐,從而降低體外循環術后患者SHG發生率,促進患者術后安全。

  1、 資料與方法

  1.1、 一般資料:

  抽取2017年1月至12月本院心胸外科監護室收治的體外循環術后患者共368例。納入標準:(1)體外循環心臟術后并發SHG的成人患者;(2)患者家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)已知的糖尿病患者、甲狀腺相關疾病及其他內分泌系統疾病;(2)急慢性胰腺炎患者;(3)術前應用糖皮質激素者;(4)肝腎功能嚴重障礙者;(5)術前明確感染患者。根據美國糖尿病協會對院內高血糖(≥7.00mmol/L)的分類并結合臨床實踐,按血糖值分為四組:其中<7.00mmol/L組;7.00~11.10mmol/L組;11.10~20.00mmol/L組;≥20.00mmol/L組[4]。<7.00mmol/L組與7.00~11.10mmol/L組為無SHG組,兩組分別代表血糖正常與血糖偏高患者。11.10~20.00mmol/L組與≥20.00mmol/L組為SHG組。

  1.2 、方法:

  自行設計資料收集表,內容包含:患者一般資料(年齡、體重、既往史、術前血糖值、肝腎功能指標等)、患者目標血糖值達標時間,即<11.10mmol/L(初次達標、72小時內再次達標、三次達標時間)、患者預后指標(監護時長、機械通氣時長、住院費用、心律失常、肺部感染等并發癥)等。由經培訓合格的護士收集患者入監護室72h內數據,以患者術后隨機血糖值為測量數據。首次隨機血糖值在患者入監護室即刻收集,之后常規每4h收集或根據醫囑動態監測并完成信息記錄。
 

體外循環術后患者發生應激性高血糖與預后相關性
 

  1.3 、統計學處理:

  采用Epidata及SPSS 17.0版軟件進行數據分析。計量資料采用(±s)表示,多組間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD法;計數資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

  2 、結果

  2.1 、四組患者臨床基本資料比較:

  共納入368例經體外循環術后患者,其中SHG患者(術后首次血糖值>11.10mmol/L)為224例,發生率為60.87%。其中初次血糖≥20.00mmol/L患者56例,發生率15.22%。224例患者中診斷為瓣膜關閉不全48例(21.43%)、瓣膜狹窄38例(16.96%)、冠心病54例(24.11%)、主動脈夾層18例(8.04%)、心房顫動55例(24.55%)、其他11例(4.91%)。四組性別、年齡、身高、體重、高血壓病史、術前空腹血糖、血脂(總膽固醇、高密度膽固醇、低密度膽固醇)、肝腎功能(尿素、肌酐)比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

  2.2 、患者目標血糖值達標時間:

  224例發生SHG患者,首次達到目標血糖值(<11.10mmol/L)平均時間為(15.00±1.20)小時。其中72小時內再次發生SHG的患者為143例(63.80%),升高后經(8.00±1.10)小時達到目標血糖值;72小時內第3次發生SHG患者為89例(39.70%),升高后經(6.00±0.90)小時達到目標血糖值。

  2.3、 SHG與患者預后指標觀察:

  368例患者中,死亡5例(1.36%),其中4例為SHG患者,占全部死亡人數80%。≥20.00mmol/L組患者監護時長、機械通氣時長、住院費用、心律失常、肺部感染、乳酸升高、低血糖發生率均高于<7.00mmol/L組,差異有統計學意義;死亡率、機械通氣時長、心律失常、腎功能衰竭、低血糖發生率高于7.00~11.10mmol/L組,差異有統計學意義(P<0.0.5)。11.10~20.00mmol/L組患者機械通氣時長、心律失常、乳酸升高發生率均高于<7.00mmol/L組,差異有統計學意義(P<0.0.5),見表2。

  表1 四組不同血糖值患者臨床基本資料比較
表1 四組不同血糖值患者臨床基本資料比較

  表2 四組不同血糖值患者首次SHG血糖值與患者預后指標比較
表2 四組不同血糖值患者首次SHG血糖值與患者預后指標比較

  注:與<7.00mmol/L組比較*P<0.05;與7.00~11.10mmol/L組比較△P<0.05

  3、 討論

  Srinivasan等[5]回顧性隊列研究發現,術后入ICU24h內,54.00%的患者出現術后SHG。張黎瑛等[6]統計200例行冠狀動脈旁路移植術患者發生術后SHG占77.00%。而本次研究發現體外循環術后患者發生SHG的占60.87%,且血糖值高于20mmol/L的患者占15.22%。通過分析SHG達到目標血糖值的時間,結果顯示血糖值容易發生波動,SHG的自身下降速度較慢,72小時內重復發生的比例依舊較高,需額外的時間達到目標值,即使因患者術后內環境逐漸趨向穩定,重復血糖升高后達標時間短于初次時間,但依然增加了并發癥的風險。由此可見,經體外循環術后患者發生SHG的比率依舊較高,早期的有效控制至關重要。

  在預后方面,Umpierez等[7]發現,新發高血糖患者的死亡率16.00%,而血糖正常者住院死亡率僅1.70%。術后第一天血糖值高于8.80mmol/L的心血管術后患者的死亡率、感染并發癥、住院時間延長均有顯著相關性(P<0.01)[8]。這與本研究結果相類似。SHG對心、腦、腎功能均將造成不同程度的影響。究其原因可能是在心臟手術期間,由于麻醉、創傷、低溫、血液稀釋等因素,對機體造成強烈的刺激有關。SHG易誘發電解質紊亂、感染、呼吸功能不全、腦及神經損傷,嚴重時引起多器官功能衰竭甚至死亡。此外,SHG與患者術后醫護人員應對方式也有一定關系,如未能準確、動態監測血糖變化趨勢,及時采取有效措施,將影響血糖處理效果,導致血糖反復波動,影響患者預后。

  目前國內SHG的處理仍以傳統的血糖控制模式為主,即由醫生下達醫囑監測血糖,護士執行,此模式并未對連續、動態監控血糖趨勢,異常血糖發生率較高[9]。因此,根據臨床實際情況,選擇或制定清晰的SHG評估、處理流程非常有必要。

  目前,國內外發表的相關流程方案尚未達成共識。以維持正常血糖4.50~6.00mmol/L為目標的強化胰島素治療(intensive insulin therapy,IIT)曾一度被認為是最佳治療方案[10]。2011年Pattan等[11]則認為目標血糖為8.00~10.00mmol/L比IIT更能降低中重度低血糖的發生率。美國糖尿病協會建議大多數危重癥病人將血糖控制在7.80~10.00mmol/L[4]。2009年發表于新英格蘭醫學雜志的一項大型多中心研究(NICE-SUGAR研究)認為強化胰島素方案增加了低血糖風險,患者90天內死亡率,認為目標血糖值應有所提高[12]。在流程應用方面,有學者強調重癥監護單元應根據自身實際情況合理制定科學的血糖控制標準及流程[13]?梢,目前針對體外循環術后患者發生SHG,尚無優選的管控方案可直接應用于臨床。根據自身情況,比較、分析、選擇合適的方案至關重要。為避免護理人員在SHG臨床應對上存在的薄弱,管理者應當加強此方面的培訓。流程規范的應用也需結合臨床醫護人員的規范化教育與培訓[14]。

  綜上所述,體外循環術后患者容易誘發SHG,SHG將增加患者肺部感染、腎功能衰竭、低血糖等并發癥,增加患者機械通氣時長、監護時長、住院費用等。制定合理措施、選擇合適管控流程、配合培訓開展將有利于SHG控制。本研究為后續優化SHG應對流程,形成閉環式處理方案,進一步提高護理評估處理能力,降低SHG發生率,保障患者安全提供一定的理論基礎。

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