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瘢痕子宮實施陰道分娩的可行性與安全性

時間:2019-12-18 10:27作者:秦海霞
本文導讀:這是一篇關于瘢痕子宮實施陰道分娩的可行性與安全性的文章,瘢痕子宮是產科臨床常見的問題,主要由剖宮產史造成[1],其他少見的包括子宮肌瘤剔除術史、子宮穿孔史、子宮破裂史。由于我國的高剖宮產率和人口政策的改變,瘢痕子宮再妊娠率明顯增多并面臨分娩方式的選擇。

  摘    要: 目的 探討瘢痕子宮再妊娠經陰道分娩的可行性以及注意事項。方法 收集某院產科2018年1月~2018年12月收治的146例瘢痕子宮再妊娠經陰道試產的孕婦(研究組),隨機選擇同期收治的146例非瘢痕子宮經陰道試產孕婦(對照組)的臨床資料。比較兩組分娩產婦的分娩結果。結果 研究組產婦146例,其中試產成功132例,成功率為90%,與對照組比較,產程時間、產時出血量、新生兒的Apgar評分、新生兒體重、產婦住院時間都沒有顯著性差異(P> 0.05)。結論 只要選擇合適試產條件、做好孕期教育和產程中各注意事項,多數瘢痕子宮產婦是可以經陰道安全分娩的。

  關鍵詞: 瘢痕子宮; 陰道分娩; 剖宮產術后陰道試產;

  瘢痕子宮是產科臨床常見的問題,主要由剖宮產史造成[1],其他少見的包括子宮肌瘤剔除術史、子宮穿孔史、子宮破裂史。由于我國的高剖宮產率和人口政策的改變,瘢痕子宮再妊娠率明顯增多并面臨分娩方式的選擇[2]。既往多數產婦和家屬選擇了再次剖宮產,但這增加了產時出血、盆腔粘連、感染、切口愈合不良以及遠期并發癥如瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤等。近年來,瘢痕子宮再妊娠經陰道分娩問題成為研究熱點,婦產科學者長期探究后認為,選擇剖宮產術后陰道試產(Trial of labor after cesarean,TOLAC)是瘢痕子宮再次妊娠的一種安全分娩方式[3]。本文回顧分析了我院產科于2018年1月~2018年12月收治的146例由前次剖宮產造成的瘢痕子宮經陰道試產者的臨床資料,隨機選擇同期收治的非瘢痕子宮經陰道試產者146例進行比較,分析探討瘢痕子宮實施陰道分娩的可行性與安全性,體會如下。
 

瘢痕子宮實施陰道分娩的可行性與安全性
 

  1、 資料與方法

  1.1、 一般資料

  選擇2018年1月~2018年12月在我院產科住院分娩,經過知情同意,愿意選擇經陰道試產的瘢痕子宮單胎、頭位、無陰道分娩禁忌證的孕婦146例(均為剖宮產術后)為研究組,上次剖宮產指征:無明確剖宮產指征的72例,其中56例屬社會因素(孕婦本人要求),另外16例原因不明;臍帶繞頸2周5例;胎兒窘迫18例;羊水過少11例;臀位12例;胎膜早破6例;巨大兒5例;試產失敗6例,妊娠期肝內膽汁淤積癥3例;復合因素8例。其中10例前次剖宮產時宮口達3~4 cm,4例有經陰道分娩史。隨機選擇同期在我院待產的同意經陰道試產的初產婦146例作為對照組,兩組在年齡、身高、孕周等方面無明顯差異(P>0.05),有可比性,見表1。

  表1:產婦一般情況及新生兒體重比較
表1:產婦一般情況及新生兒體重比較

  1.2、 方法

  孕期檢查:孕期由高年資主治醫師或者副主任醫師詳細詢問病史,排除禁忌證后,主動向其宣傳瘢痕子宮經陰道分娩的可能性和安全性,囑咐其嚴格控制體重、定期產檢、多運動、堅定信念并取得家屬支持。通過孕婦學校、建立QQ公益群,帶領孕婦學習孕期和分娩的知識,了解瘢痕子宮是可以經陰道分娩的,讓一些成功實現瘢痕子宮經陰道分娩者的產婦寫下心得體會供其他孕婦參考學習。

  妊娠足月:再次評估其是否符合條件:(1)前次剖宮產為子宮下段剖宮產,術中切口無延裂,術后無子宮切口愈合不良;(2)此次分娩距前次手術達2年及以上;(3)B超提示瘢痕連續性良好,無明顯缺損,對于瘢痕厚度無嚴格限制;(4)單胎頭位,無明顯頭盆不稱,非巨大兒,但對于身材高大者,胎兒體重可適當放寬;(5)產婦及家屬知情同意。

  分娩期:盡量自然臨產后入院、宣傳祖國醫學的“睡、忍痛、慢臨盆”六字真言、盡量少干預、產程中自由體位、專人監護及時了解有無子宮下段壓痛和胎心異常,如有先兆子宮破裂、胎兒窘迫、難產傾向等及時剖宮產,本院產房設有手術間,麻醉師24小時進駐,具備緊急剖宮產條件。

  1.3、 觀察指標

  觀察記錄兩組經陰道分娩成功率、產程時間、產后出血、新生兒APgar評分、新生兒體重、會陰側切率、住院時間。

  1.4、 統計學方法

  采用SPSS 19.0數據統計軟件進行數據處理,計量資料以(均數±標準差)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

  2、 結果

  146例瘢痕子宮經過知情同意后進入陰道試產,其中98%自然臨產入院,僅3例因妊娠41+4周臨產前人工破膜加靜滴催產素干預;臨產后3例行人工破膜,6例使用縮宮素,42例使用導樂分娩鎮痛儀,5例使用硬膜外分娩鎮痛。人工干預率8%,鎮痛率32%。

  132例成功分娩,成功率90%,中轉剖宮產的13例:其中6例因為胎兒窘迫中轉剖宮產;2例試產至宮口3 cm后產婦本人不能耐受宮縮痛堅決放棄試產,轉為剖宮產;3例持續性枕后位、先露下降停滯中轉剖;1例妊娠41周后計劃分娩兩天無明顯進展后放棄;1例妊娠36周、胎膜早破試產失敗轉剖宮產。

  分析對比兩組陰道分娩成功率、產程時間、產后出血、新生兒APgar評分、新生兒體重、住院時間無明顯差異,見表2。

  3、 討論

  3.1、 瘢痕子宮經陰道分娩可行性和安全性

  產科研究者對于瘢痕子宮再妊娠分娩時的分娩方式選擇一直存在爭議,大多數孕婦和醫院均認為瘢痕子宮陰道分娩風險太大而再次選擇剖宮產[4]。在我國,更是因為居高不下的剖宮產率而造成了大量的瘢痕子宮,而當前醫患關系緊張結合一些社會人文因素,醫患雙方均過度放大了子宮破裂問題,普遍的對瘢痕子宮經陰道分娩接受程度低。

  自2010年中國婦幼保健協會啟動“促進自然分娩,保障母嬰健康”以來,產科醫護以及孕產婦得到正確的宣傳教育,以及二孩政策的逐漸放開,越來越多的瘢痕子宮孕婦希望實現經陰道分娩。越來越多的產科人員發現剖宮產術并不是陰道順產的禁忌證,在產婦達到陰道分娩條件的前提下是可以選擇陰道試產的[5]。本組研究資料的成功率90%,沒有發生子宮破裂、產后出血等嚴重并發癥,與對照組的分娩成功率、產程時間、產后出血、新生兒APgar評分、新生兒體重、住院時間等觀察指標無明顯差異,這些都充分說明了瘢痕子宮經陰道分娩的可行性和安全性。

  3.2、 疤痕子宮再次妊娠孕期健康教育的重要性

  近些年來,人們逐漸認識到精神心理因素在分娩過程中的重要性。據報道,孕期健康教育有利于增加剖宮產再次妊娠產婦的自然分娩知識,促進自然分娩,降低剖宮產率[6]。本組研究資料均由高年資產科醫師進行孕期健康教育,除了常規產前檢查,還通過孕婦學校、建立QQ群隨時保持聯系,帶領孕婦學習孕期和分娩的知識,了解瘢痕子宮經陰道分娩的可能性和安全性,讓成功實現疤痕子宮經陰道分娩者的產婦寫下心得體會供其他孕婦學習。很多的孕產婦坦言,以前接受的觀念都是“一次剖,次次剖”,如果不是經過學習,不可能選擇經陰道分娩。孕婦陰道分娩決心對能否順利分娩有重要的影響[7]。本組研究資料成功率90%,僅2例不能耐受宮縮痛,放棄了試產。這些均說明了孕期健康教育的重要性,讓產婦準備好堅定的信念有利于成功的陰道分娩。

  3.3、 關于監測疤痕厚度的意義

  很多醫院把瘢痕厚度檢測作為常規檢查項目,規定瘢痕厚度≥2~3 mm是疤痕子宮經陰道分娩的必備條件之一。實質上,瘢痕厚度測量尚無規范性的統一測量標準,而且受到很多因素影響,比如膀胱充盈度、測量位置、測量次數、超聲測量方法[2]。此外,子宮下段厚度還與彩超科醫生的技術、經驗等有關。本組研究資料未嚴格要求疤痕厚度,只要求瘢痕肌層連續性良好,成功經陰道分娩的90例中疤痕最薄1.0 mm,最厚6.5mm,疤痕厚度1.0~1.9 mm 33例,≥2 mm 62例,因而B超檢測瘢痕厚度可靠性較差。

  表2:兩組產婦分娩情況比較(n=146)
表2:兩組產婦分娩情況比較(n=146)

  3.4、 提高瘢痕子宮經陰道分娩成功率和安全性的體會

  (1)詳細的采集病史,排除子宮體部剖宮產、前次子宮切口延裂或愈合不良,兩次分娩間隔2年以上。(2)孕期教育尤其重要,本組研究資料均由具備豐富經驗的高年資醫師進行宣傳教育,向孕婦和家屬說明瘢痕子宮經陰道分娩的可行性和安全性,孕期通過各種形式如孕婦學校、QQ群等宣傳如何提高TOLAC的成功率。(3)孕期控制體重,多運動,盡量保持分娩時胎兒大小適中。多數文獻均提出TOLAC的胎兒體重要求不超過3 500~4 000g,但本組資料對部分身材高大者放寬了胎兒體重標準,成功分娩的132例中有6例巨大兒;(4)有關臨床研究表明,在對患者的各項指征情況做到正確評估的情況下,患者分娩成功的幾率將會出現相應的增長[8]。本研究資料孕晚期均由高年資醫師綜合評估,結合孕婦身材排除明顯的頭盆不稱及其他不適宜陰道分娩情況。(5)盡量自然臨產入院,少干預,本組研究資料98%自然臨產后入院。(6)產程中有經驗的助產士一對一觀察,產房具備緊急剖宮產條件,增加胎心監護,一旦有胎心異常、急性發作性的瘢痕壓痛、血尿、產婦低血壓暈厥等子宮破裂征兆緊急剖宮產[9,10]。

  綜上所述,瘢痕子宮再妊娠孕婦,只要掌握好指征,做好孕期教育、樹立分娩信心、加強產程監護、團隊協作具備緊急剖宮產條件,選擇經陰道分娩是安全可行的。

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